Introducción

El término sexualidad significa muchas cosas para distintas personas y diferentes etapas del ciclo vital. Se define como Salud Sexual Geriátrica a "la expresión psicológica de emociones y compromiso que requiere la mayor cantidad y calidad de comunicación entre compañeros, en una relación de confianza, amor, compartir y placer, con o sin coito" (Maslow).

Así en la vejez el concepto de sexualidad se basa fundamentalmente en una optimización de la calidad de la relación, más que en la cantidad de ésta. Este concepto se debe entender en forma amplia, integrando en él, el papel que juega la personalidad, el género, la intimidad, los pensamientos, sentimientos, valores, afinidades, intereses, etc.

En la sociedad contemporánea el anciano, por el hecho de serlo, presenta más indefensión, y en el plano estricto de la sexualidad, la sociedad también le es hostil. En efecto, el proceso de envejecimiento da lugar a una mayor fragilidad orgánica, a un aumento de la vulnerabilidad frente a las enfermedades y en general a cualquier tipo de agresión.
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Además, el proceso de envejecer se caracteriza por ser la única edad que no introduce a otro ciclo de la vida y por ser el momento más dramático de la existencia: la etapa de "las pérdidas" y de "los temores". Pérdidas de todo tipo que se producen en esta etapa de la vida: del papel productivo, de la capacidad laboral, posibilidad de perder la pareja, los amigos, los hijos, disminución de eficiencia física y de la independencia psicológica, etc.

Temores: temor a la soledad, al aislamiento, a la incomprensión, a la falta de recursos económicos, a la discapacidad, a la fragilidad, a la dependencia.

A esto se suma que en esta etapa se experimentan sentimientos contradictorios frente a la sexualidad y los temas relacionados con ésta evocan actitudes y reacciones muy distintas. Todo lo anterior sitúa al anciano, como individuo y como colectivo, en una posición de evidente debilidad (Herrera A., comunicación personal).

Todos los prejuicios sociales castigan al anciano, privándolo de su derecho a mantener su actividad sexual satisfactoria. Esto, sumado a los cambios producidos por el envejecimiento en la sexualidad y a la dificultad o falta de interés por estudiarla, nos lleva a una gran ignorancia en el tema, hacen que parezca hasta "improcedente" plantear siquiera la posibilidad que los Adultos Mayores (AM) vivan su propia vida sexuada. La gran mayoría de la sociedad e incluso gran parte de los profesionales sanitarios parecen pensar que el anciano es un "ser asexuado".

Comportamiento sexual de los ancianos


Dentro de los factores implicados en las modificaciones del patrón sexual y en el cese de la actividad sexual es indudable que el proceso de envejecimiento juega un papel importante. Con el envejecimiento fisiológico se producen una serie de cambios anatómicos en los órganos sexuales de los ancianos, que se acompañan de modificaciones funcionales en las distintas fases del ciclo sexual.

Factores fisiológicos:

Se reconocen cuatro fases en el ciclo sexual humano: excitación, plateau, orgasmo y resolución.

Factores biológicos en el hombre anciano

La duración e intensidad de su ciclo sexual cambia incluso en ausencia de factores patológicos.
Fase de excitación: el anciano necesita más minutos que el joven para lograr la erección y esta es menos firme además, se reduce la respuesta visual y táctil respecto a los jóvenes.

Fase de plateau o meseta: es más larga por disminución de la fuerza del músculo cremaster con disminución de la elevación testicular.

Fase de orgasmo: es más corta y con un menor volumen de líquido seminal.

Fase de resolución: la pérdida del volumen peneano es más rápida y el período refractario está alargado.

Factores biológicos en la mujer anciana

Todas las fases del ciclo se mantienen pero con una intensidad menor.
Fase de excitación: la fase de expansión y lubricación de la vagina está más alargada.

Fase de plateau: la elevación del útero está disminuida; la duración y la intensidad a la estimulación sexual para lograr un orgasmo está aumentada.

Fase de orgasmo: las contracciones musculares para el orgasmo existen pero disminuidas en número e intensidad, pudiendo haber contracciones dolorosas.

Fase de resolución: está más alargada que en las jóvenes y presentan una reducción de la capacidad de multiorgasmo.

Factores hormonales

La testosterona juega un papel secundario en la reducción de la capacidad sexual, siendo mucho más importante las vías monoaminérgicas del sistema nervioso central las que al estar alteradas en el envejecimiento serán menos sensibilizadas por los andrógenos.

Estos cambios deben ser bien conocidos tanto por el personal sanitario como por los propios ancianos, evitándose así una interpretación errónea de los mismos que pueda repercutir negativamente sobre la actividad sexual de este grupo etáreo. Este conocimiento permitirá una mejor adaptación a los cambios fisiológicos del proceso de envejecimiento y la adaptación de la actividad sexual de la pareja de ancianos a dichos cambios permite una sexualidad más completa, positiva y gratificante.

A los cambios derivados del envejecimiento fisiológico se pueden sumar la repercusión de otras patologías orgánicas crónicas y el consumo de fármacos. Estos pueden modificar el comportamiento sexual del anciano ya sea por alteración del sistema hormonal, o por las secuelas físicas y/o psico-sociales de las enfermedades crónicas que pueden originar algún grado de discapacidad.

Comportamiento sexual en la vejez


Los cambios fisiológicos, anatómicos y funcionales, en los órganos sexuales en los ancianos no condicionan obligadamente el cese de la actividad sexual, sino que exigen una adaptación del comportamiento sexual a su nuevo funcionamiento, evitándose así frustraciones y situaciones de ansiedad ante las siguientes relaciones sexuales, que podrían llevar al cese innecesario de la actividad sexual.

Está demostrado que el sexo y la sexualidad juegan un papel importante en el envejecimiento saludable y pleno; sin embargo, las personas ancianas tienen una conducta sexual heterogénea en relación a sus apetitos e intereses. Además de los factores previamente mencionados que afectan la conducta sexual en el anciano (envejecimiento fisiológico, patología crónica, efectos secundarios de medicamentos) se suman los factores sociales que inciden fuertemente en la actividad sexual en la edad adulta.
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Factores sociales

Autopercepción del atractivo sexual

La persona que mantenga una percepción positiva de su cuerpo y de su pareja mantendrá relaciones sexuales satisfactorias. La sociedad, en general, cree que las ancianas son las que pierden más pronto su atractivo sexual, posiblemente debido a que se produce una pérdida más precoz de la capacidad de procreación en relación con el hombre.

Situación de la mujer mayor

En un mundo donde se privilegia a la juventud y la productividad no es difícil que exista miedo a "llegar a ser viejas", ya que, poco a poco, se les considera inútiles o "ya no útiles".

El climaterio anticipa este "sentimiento de vejez" en la mujer, sentimiento que en el hombre sucede dos décadas después, cuando comienza a perder prestigio.

En general, para las mujeres la sexualidad sigue siendo algo negado, víctimas de la educación y la cultura. Es un mito que se pierde el apetito sexual. Lo único que se ha probado es que la duración de la fase orgásmica en la mujer de 50 a 70 años sufre una disminución paulatina que no tiene mayor importancia (Master y Johnson 1981).

Muchas mujeres creen erróneamente que terminada su función reproductiva se pierde, también, la función sexual. Pero, la sexualidad permanece sin muchos cambios. La respuesta sexual física a la estimulación se mantiene a pesar de los cambios hormonales de la posmenopausia (lo que se puede obviar con administración de hormonas femeninas). De acuerdo a los estudios de Master y Johnson (1995), la actividad sexual periódica protegería contra las alteraciones fisiológicas del envejecimiento en la anatomía sexual femenina.

Cambios en el patrón sexual en el anciano


Como se ha mencionado previamente, el comportamiento sexual en la vejez depende de muchos factores: salud en general, disponibilidad de un compañero (a) sano (a), personalidad, actitudes hacia y de los otros, nivel de educación, nivel social, creencias sexuales, actitud sexual previa, intereses y prácticas previas, grado de satisfacción con la vida, etc.

La sexualidad en el anciano debe considerarse en una forma amplia e integral, incluyendo en ella tanto componentes físicos como emocionales. Por ello, se acepta como normal en el anciano ciertas modificaciones en el patrón sexual considerado como estándar si se relaciona con el adulto joven; estas serían: disminución del número de coitos y el aumento proporcional de otras actividades sexuales como las aproximaciones físicas, caricias, ratos de intimidad emocional, de complicidad, relaciones de compañía o masturbaciones.

Kinsey y otros investigadores demostraron que la masturbación es bastante común entre los ancianos (levemente menor que en los jóvenes). En algunos trabajos recientes (Morley) se demuestra que la masturbación es la actividad sexual más frecuente en los varones mayores de 80 años. El 40-50% de las mujeres independientes mayores de 60 años practicaba esta actividad, y hasta un 8% de ellas se masturban con una frecuencia semanal.

La prevalencia de la masturbación se explica, en muchos casos, por la existencia de una pareja incapacitada y por la frecuencia de viudez en edades avanzadas. Esto, unido al rechazo social que existe hacia el establecimiento de una nueva pareja, serían factores que propiciarían la satisfacción sexual mediante la masturbación.

Cese de la actividad sexual

El cese de la actividad sexual no es un suceso exclusiva y necesariamente cronológico sino que depende de muchos factores como el estado de salud y el grado de incapacidad física y mental (tanto del sujeto como de su pareja), la frecuencia y la calidad de las relaciones sexuales previas, la mal interpretación e inadaptación a los cambios fisiológicos propios del envejecimiento, la situación afectiva y calidad de la relación con la pareja y con otras personas, y de otros cambios en el papel social del anciano, como la viudez, el cambio de domicilio, la institucionalización y las crisis de salud.

Disfunción sexual de causa orgánica en el anciano

Todas las investigaciones demuestran que con la edad hay una disminución progresiva de la actividad sexual en el individuo sano, causada por la intervención de los cambios fisiológicos normales debidos al envejecimiento en interrelación con los factores psicosociales descritos anteriormente.

Además, se produce un aumento de la prevalencia de disfunciones sexuales debidas a causas médicas, psicológicas y/o como efecto secundario de la medicación administrada. En ocasiones resulta difícil diferenciar los cambios normales relacionados con la edad de los síntomas debido a patología.

Disfunción eréctil

Cualquier signo de impotencia provoca en el anciano gran preocupación, con frecuencia esta alteración se asocia con el envejecimiento debido generalmente al desconocimiento.

Este hecho lleva generalmente a no consultar a los especialistas. En la mayoría de los casos los trastornos en la erección se deben a múltiples factores, siendo el trastorno vascular el factor más frecuente de impotencia en la vejez, debido, entre otros a alteraciones del sistema arterial, síndrome de insuficiencia venosa, etc., con afectación sistémica o solo localizada a nivel genital.

También influyen, como ya se mencionó, la medicación, los hábitos tóxicos (alcohol, tabaco), trastornos metabólicos y endocrinos, destacando por su alta prevalencia, la diabetes mellitus (en el hombre puede producir no solo alteración de la erección, sino también disminución de la libido), trastornos neurológicos, enfermedades sistémicas (insuficiencia renal, EPOC, insuficiencia cardíaca, cirrosis, cáncer. Todas estas patologías son bastante frecuentes en los ancianos y como enfermedades que afectan a todo el organismo también se van a manifestar con alteraciones sexuales, entre otras razones porque pueden dificultar la capacidad física necesaria para realizar el acto sexual.

Otras enfermedades como la artrosis o la artritis reumatoidea pueden afectar la actividad sexual porque provocan dificultades en la adopción de posturas o movimientos.

Disfunción sexual en la mujer

Dada la educación recibida, es difícil que las mujeres mayores consulten por este tipo de problemas. Es necesario que los profesionales de la salud interrogen dirigidamente a las pacientes al respecto porque frecuentemente son situaciones que por desconocimiento se pasan por alto, impidiendo así abordar un factor de gran importancia que mejora considerablemente la calidad de vida.

La Dispareunia o coito doloroso es el síntoma más frecuente dentro de las disfunciones sexuales en la mujer. Aunque la causa más frecuente de su aparición es la disminución de la producción de estrógenos debido a la menopausia, como ocurre en el 30% de los casos en mujeres postmenopáusicas, hay otros trastornos sistémicos que pueden ser origen de esta alteración.

La atrofia vaginal postmenopausia, con disminución de la lubricación de la mucosa, convierte a la vagina en un órgano más susceptible a las lesiones por roce y también a posibles infecciones.

Cualquier enfermedad sistémica, como ocurre en el varón, que produzca debilidad, va a alterar la actividad sexual de manera inespecífica.

Otra molestia importante es la disminución o pérdida del deseo sexual, que parece asociada a una disminución de la producción de andrógenos que ocurre tras la menopausia.

La presencia de incontinencia urinaria, trastorno muy frecuente en mujeres mayores, generalmente multíparas, inhibe el deseo y la respuesta sexual. El 46% de las mujeres que presentan incontinencia urinaria reconoce que este problema altera su actividad sexual.

La histerectomía muchas veces es vivida por la mujer como una pérdida de la femenidad que secundariamente puede llevar a un trastorno depresivo y consecuentemente producir disfunción sexual.

Disfunción sexual de origen psicógeno en el anciano

La causa más frecuente es la depresión, responsable del 10% de los casos de impotencia en el anciano. Los psicofármacos que se utilizan en el tratamiento de dichos trastornos pueden también contribuir a empeorar la disfunción sexual, sobre todo los que tienen efectos anticolinérgicos, como algunos antidepresivos y la mayoría de antipsicóticos. Los antidepresivos pueden producir, además de disfunción eréctil en el varón, disminución de la libido y anorgasmia en la mujer.

Otras patologías psíquicas que puede cursar con alteraciones en la función sexual es el trastorno de ansiedad en cualquiera de sus formas.

Es también frecuente en el varón la aparición de ansiedad anticipatoria respecto a su posible respuesta sexual que le lleva a presentar problemas de potencia sexual de carácter psicógeno.

Muchas veces no es el propio trastorno el que provoca la disfunción sexual; se puede producir una disminución o anulación de la actividad sexual por miedo a la aparición de síntomas como la angina (en pacientes con cardiopatía coronaria) o disnea debido al esfuerzo, sin que existan razones orgánicas para dichas limitaciones.

La impotencia tras la resección transuretral de la próstata por adenoma prostático, que ocurre en el 4-12% de hombres sometidos a esta intervención, suele ser de causa psicógena en la mayoría de los casos.

Algunos cuadros depresivos o trastornos de ansiedad pueden jugar un papel importante en el vaginismo.

Disfunción sexual en la mujer mayor

La mujer mayor puede presentar un trastorno de la fase de deseo, anorgasmia, dispareunia y pérdida de la libido. Sin embargo, la dispareunia es la única que se relaciona claramente con la deficiencia de estrógenos. Es más probable que la pérdida de la libido se relacione con la declinación concomitante en las concentraciones circulantes de testosterona. Una variedad de factores sociales y psicológicos previamente enumerados pueden también contribuir a los trastornos sexuales.

Pfeiffer (1989), uno de los primeros investigadores del comportamiento sexual en la edad madura, encontró que las mujeres postmenopáusicas eran sexualmente activas, pero su participación estaba determinada en gran parte por el interés y disponibilidad de una pareja.

La dispareunia asociada a la menopausia puede ser un factor disuasivo contra el éxito de la actividad sexual (Bachmann y col., 1984).

La dispareunia usualmente asociada con una disminución de la lubricación vaginal es resultado de la declinación menopáusica del estrógeno. Estos síntomas se alivian con la administración de estrógenos exógeno. Studd y col (1977) comunicaron que la terapia con estrógenos equinos conjugados mejoraba el funcionamiento sexual en mujeres con dispareunia debido a vaginitis atrófica. Más recientemente, un estudio de la terapia con estradiol transdérmico, controlado con placebo, Nathorst-Boss y col (1993) comunicaron que al cabo de 12 semanas de tratamiento con parches de estradiol se influía positivamente sobre la satisfacción con la frecuencia sexual, las fantasías sexuales, el grado de placer, la lubricación vaginal y la dispareunia.

Para más información:http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262003000200011&script=sci_arttext